Affrontiamo qui un argomento ostico, ma che rappresenta una larga fetta del programma di endocrinologia: la tiroide. Partiamo con un cenno di fisiologia tiroidea:
- L’asse degli ormoni tiroidei è controllato dal TSH rilasciato dall’ipofisi, a sua volta controllato dal rilascio di TRH da parte dell’ipotalamo
- La ghiandola tiroidea produce il 100% del T4 in circolazione e solo il 20% di T3 (la forma attiva degli ormoni tiroidei). La restante quota viene convertita a livello periferico grazie all’azione di enzimi (deiodinasi). Tutto il T4 che non viene convertito in T3 diventa T3-reverse.
Ipotiroidismo
Dovuta a un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale, determinante un rallentamento di tutti i processi metabolici.
Sintomatologia: freddolosità, rallentamento peristalsi, debolezza muscolare, respiri lenti, alterazioni ciclo mestruale, anemia, voce rauca, eloquio lento, sonnolenza, riduzione memoria, depressione, ipercolesterolemia, mixedema
Terapia: L-tiroxina a tempo indefinito, al mattino prima di colazione
Primitivo/primario
Insufficiente secrezione tiroidea per lesione primitiva della ghiandola.
Dal punto di vista clinico si distinguono due forme:
- Conclamato: TSH ↑, ormoni tiroidei ↓
- Subclinico: TSH ↑, fT4 ancora nella norma (modesta riduzione), stato paucisintomatico
Dal punto di vista eziopatogenetico si individuano:
1. Ipotiroidismo primitivo congenito
Dovuto a:
- Ridotta/assente massa ghiandolare → disgenesia della tiroide (agenesia, ipoplasia, ectopia)
- Ridotta sintesi di ormoni tiroidei → difetti ormonogenesi, carenza iodica, forme transitorie alla nascita
Sintomatologia:
Ipotiroidismo sviluppatosi in epoca fetale/neonatale comporta una riduzione importante dei processi accrescitivi e dello sviluppo intellettivo:
- Se non trattata entro 1° mese di vita → cretinismo, ipostaturismo disarmonico
- Sintomi alla nascita aspecifici: dispnea, cianosi, ittero, stipsi, macroglossia, pianto rauco, fontanelle allargate, ipotonia, ritardo maturazione ossea
Diagnosi:
screening neonatale esteso → dosaggio TSH 3-5 gg dopo nascita: TSH >20 mU/L
2. Ipotiroidismo primitivo acquisito
Dovuto a:
- Processi infiammatori o degenerativi
- Cause alimentari: carenza iodica, gozzigeni alimentari
- Iatrogene: dopo tiroidectomia totale , terapia con radioiodio, farmaci (amiodarone, litio, interferone)
- Processi autoimmuni: tiroidite di Hashimoto
Distruzione del tessuto tiroideo da parte processo auto-immunitario, con progressiva infiltrazione linfocitaria.
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- Fase iniziale gozzo diffuso (aumento dimensionale della ghiandola), quindi tiroidite atrofica (parenchima sostituito da infiltrazione linfocitaria e fibrosi)
- Diagnosi: TSH ↑, ormoni tiroidei ↓, positività a Ab anti-TG e anti-TPO, anti-TSH-R (variante atrofica)
- Imaging: all’ecografia tiroidea ecostruttura disomogenea e ipoecogena
Centrale/secondario
Dovuto a ridotta/assente stimolazione della tiroide da parte del TSH, per lesione ipofisaria o disregolazione talamica → ipopituitarismo, malformazioni (sella vuota)
Diagnosi:
- fT4 ↓, TSH ↓ (o normale ma inappropriatamente ridotto), assenza gozzo, ridotta bioattività del TSH
- Test di stimolazione con TRH:
- Ridotta risposta: origine ipofisaria
- Risposta protratta/esagerata: origine ipotalamica
Da resistenza/ sindrome di Refetoff
Malattia ereditaria a trasmissione AD, causata da resistenza all’azione degli ormoni tiroidei. Mutazione a carico del recettore β della T3.
Sintomatologia:
variabile (eutiroidismo, ipo-ipertiroidismo)
Diagnosi:
TSH ↑, ormoni tiroidei ↑
Ipertiroidismo
Per ipertiroidismo si intende l’aumento dell’attività sintetica della tiroide.
La tireotossicosi, invece, è lo stato morboso dovuto a eccessiva azione metabolica degli ormoni tiroidei a livello dei tessuti periferici; può essere dovuta a:
- Ipertiroidismo
- Tiroiditi distruttive
- Factitia (ingestione di ormoni tiroidei)
Sintomatologia:
nervosismo, cardiopalmo, tachicardia, dispnea, calo ponderale, intolleranza al caldo, sudorazione accentuata, ipercinesi, tremori distali.
In base alle cause si distinguono:
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Gozzo diffuso
Associato a:
- Sindrome di McCune Albright (con adenoma tossico tiroideo)
- Malattia di Graves-Basedow
Malattia autoimmune con ipertiroidismo e gozzo
Quadro clinico: segni e sintomi ipertiroidismo + sguardo sbarrato + segno Graefe + orbitopatia basedowiana (diplopia, esoftalmo, lagoftalmo, cheratite ulcerativa) + mixedema pretibiale
Diagnosi:
fT3 e fT4 ↑, TSH ↓, positività per TRAb
Imaging:
- Ecografia tiroidea: dimensioni aumentate, ipoecogena, disomogenea, a groviera
- Scintigrafia tiroidea: diffusamente captante
Terapia:
farmaci antitiroidei, terapia radiometabolica, tiroidectomia totale
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Gozzo nodulare
Evoluzione di gozzo semplice che si autonomizza in alcune aree, presentandosi come:
- Carcinoma follicolare iperfunzionante
- Adenoma tiroideo autonomo (morbo di Plummer)
Singolo nodulo tiroideo iperfunzionante
Diagnosi tramite scintigrafia → singola area ipercaptante
Terapia:
NO farmaci; terapia chirurgica, radioiodio
- Gozzo multinodulare tossico
Presenza di aree di autonomia funzionale (noduli). Diffuso nelle regioni ad endemia gozzigena.
Diagnosi:
scintigrafia → gozzo con distribuzione disomogenea del tracciante (aree ipercaptanti = noduli, e aree ipocaptanti = parenchima sano)
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Ipertiroidismo HCG-dipendente
→ Fenomeni di spillover specifity per presenza di tumori HCG-secernenti
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Ipertiroidismo TSH-dipendente
→ Adenoma ipofisario TSH-secernente
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Struma ovarico
→ Tessuto tiroideo ectopico che durante l’embriogenesi è andato a finire in parte dell’ovaio: non è controllato da feedback e produce ormoni tiroidei in maniera incontrollata.
Altre tiroiditi
In base al decorso:
Tiroiditi acute
→ Tiroidite suppurativa acuta: da batteri piogeni, segue ad altri focolai primari di infezione
Tiroiditi subacute
- Tiroidite silente: sporadica, post-partum, probabile eziologia autoimmune, non segni di infiammazione
- Subacuta di De Quervain
Post-virale (parotite, influenza, adenovirus), in seguito a infezioni delle vie respiratorie (soprattutto in inverno). Si tratta di un processo di tiroidite distruttiva suddiviso in 2 fasi:
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- Fase iniziale di tireotossicosi: distruzione dei follicoli con rilascio in circolo degli ormoni
- Fase successiva di ipotiroidismo: il processo distruttivo ha interessato gran parte della ghiandola
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Sintomatologia:
esordio brusco con febbre, malessere, dolore alla regione tiroidea che si irradia all’orecchio, migrante da un lobo all’altro. Tremori, agitazione, sudorazione. Tiroide ingrandita.
Diagnosi:
TSH ↓, ormoni tiroidei nella norma, spesso positivizzazione autoanticorpi anti-tiroidei
Imaging:
alla scintigrafia assenza di captazione per distruzione follicolare; all’ecografia aree ipoecogenicità a zolle.
Terapia:
anti-infiammatori nelle forme lievi, cortisonici in quelle marcate o recidivanti.
Tiroiditi croniche
- Cronica linfocitaria: con gozzo (Hashimoto), atrofica (Morbo di Gull)
- Tiroide lignea di Riedel: processo fibrotico a eziologia sconosciuta; sintomatologia dovuta ad azione compressiva del gozzo.
