Linfomi e leucemie sono sicuramente uno degli argomenti più ostici dell’ematologia, che spesso non si approfondisce, ma che ben si presta a domande nozionistiche da test. Ecco a voi un riassunto schematico per memorizzare i concetti fondamentali!
Linfomi
I linfomi sono tumori solidi causati dalla trasformazione clonale di linfociti B (nella maggior parte dei casi) o T (raramente) maturi.
Si distinguono in:
-
linfoma di Hodgkin
B cellulare e generalmente considerato aggressivo
-
linfomi Non Hodgkin
che possono essere linfomi B e T; i linfomi B si
distinguono dal punto di vista clinico in indolenti (a decorso lento e recidivante) e aggressivi (a rapida progressione, ma ottima risposta alla terapia)
| Linfoma di Hodgkin | Linfomi non Hodgkin | |
| Epidemiologia | M > F
2 picchi di incidenza Meno frequente |
M>F
incidenza aumenta con l’età (età media: 50aa) Più frequenti |
| FdR | Genetica (NF-KB) e familiarità, ambientali (esposizione a polvere di legno, benzene, EBV, HSV-6), chemioterapia/RT, immunodepressione congenita (A-T, C-H)
o acquisita (trapiantati), malattie autoimmuni. |
Genetica e familiarità, ambientali (EBV, HCV, HHV-8, HTLV-1, H. Pylori), CHT/RT, infiammazione cronica, immunodeficienza congenita o acquistia (HIV, trapianto), malattie autoimmuni |
| Clinica | Adenopatia laterocervicale (o ascellare/mediastinica) dura non dolente
Sintomi B (febbre > 38°C, perdita di peso, sudorazioni notturne) Prurito generalizzato refrattario ad antistaminici Epatosplenomegalia Sintomi da compressione (dispnea, tosse secca, turgore giugulare) Sintomi tipici: dolore dopo ingestione di alcool, febbre di pel-Ebstein (recidivante remittente) |
Una o più linfoadenopatie dure e non dolenti più o meno distanti tra loro
Sintomi da compressione Altre localizzazioni: sintomi neurologici, noduli cutanei, dispepsia Epatosplenomegalia Sintomi B (febbre, perdita peso, sudorazioni notturne) Frequente leucemizzazione |
| Diagnosi |
NO FNAB: è necessario analizzare l’architettura del linfonodo per poter fare diagnosi (cellule tumorali solo 1%) |
|
| Stadiazione Ann Arbor |
E: sito extranodale (applicabile per gli stadi I-III) X: massa bulky (>7-10cm) A/B: assenza/presenza di sintomi B (solo per linfomi di Hodgkin) |
|
| Prognosi | Ottima | Peggiore |
| Terapia | Prima linea: polichemioterapia ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina)
– I-II → ABVD x2-4 cicli + RT – III-IV → ABVD x6 +/- RT Dopo 2 cicli: pet-2-interim Forme refrattarie: BEACOPP, autoTMO Nuovi farmaci: Brentuximab (anti-CD30), Nivolumab (anti-PD1), Pembrolizumab |
Polichemioterapia diversa a seconda del tipo di LNH e del paziente (CHOP, BFM, DA-EPOCH, Clorambucil, Bendamustina)
+ Immunoterapia con anti-CD20 (Rituximab)
|
Forme istologiche
| Linfoma di Hodgkin | ||
| Variante classica
Cellula di Reed-Sternberg CD15+ CD30+ |
Scleronodulare | E’ la forma più frequente (soprattutto nelle donne e nei bambini)
Localizzazione mediastinica |
| Ricco di linfociti | Forma rara (più tipica degli uomini)
Spesso coinvolgimento dei linfonodi periferici Ottima prognosi |
|
| A cellularità mista | Meno frequente (spesso anziani e HIV+)
Localizzazione addominale e splenica Prognosi intermedia |
|
| A deplezione linfocitaria | E la forma più rara (di solito negli anziani e HIV+), più aggressiva e a prognosi peggiore ( stadio già avanzato alla diagnosi) | |
| A predominanza linfocitaria nodulare
cellule pop corn (variante mononucleata con nucleo multilobato della RS) CD20+ e CD15-. |
E’ più rara | |
| Linfomi non Hodgkin indolenti | Immunofenotipo | Alterazioni genetiche | Caratteristiche |
| Linfoma follicolare | CD10+ CD19+ CD20+ Igs+ BCL-2+ | T(14;18) con iperespressione BCL-2 | Linfoma indolente più frequente
Score prognostico FLIP Può evolvere in DLBCL |
| Linfoma marginale | CD10- CD19+ CD20+ CD5- | A volte t (11;18) con prognosi peggiore | 3 forme cliniche: nodale, extranodale, splenica
MALToma gastrico curabile con l’eradicazione di H.Pylori |
| Leucemia linfatica cronica | CD19+ CD20+ CD23+ CD5+
|
A volte mutazione TP53 o Del17 con prognosi sfavorevole
|
Diagnosi con tipizzazione linfocitaria su SP
Ombre di Gumprecht patognomoniche Complicanze: sindrome di Evans, sindrome di Richter Stadiazione: RAI/BINET |
| Leucemia a cellule capellute | CD19+ CD20+ CD23- CD5- CD103+
|
Mutazione BRAF V600E patognomonica
|
Spesso uomo di 50aa
Agli EE pancitopenia con Spesso punctio sicca alla BOM Prognosi eccellente Complicanze: infezioni da legionella |
| Linfomi non Hodgkin aggressivi | Immunofenotipo | Alterazioni genetiche | Caratteristiche |
| Linfoma mantellare | CD19+ CD20+ CD23- CD5+ ciclina D1+ | T (11;14) con iperespressione della ciclina D1
|
Spesso localizzazione al tratto gi (EGDS + colon!)
Prognosi sfavorevole AutoTMO 1° linea terapeutica |
| Linfoma diffuso a grandi cellule | CD10+/- CD19+ CD20+ CD45+ BCL-6+ | Riarrangiamento di BCL-6 e/o BCL-2 e/o c-myc | Linfoma aggressivo più frequente
Se primitivo mediastinico: donna giovane, prognosi eccellente (simile all’Hodgkin) Score prognostico IPI |
| Linfoma di Burkitt | CD10+ CD19+ CD20+ CD45+ Igs+
|
T (8;14) → c-myc + IgH
Più raramente t(8;22) o T (2;8) |
3 forme cliniche; endemica, sporadica, epidemica
Aspetto istologico a cielo stellato Evoluzione clinica estremamente aggressiva simile alla LAL, Terapia come una LAL Complicanze: TLS |
| Sindrome di Sezary | CD3+ CD4+ CD8-
|
E’ un linfoma aggressivo T
Sindrome dell’uomo rosso Linfociti con nucleo cerebriforme CD4/CD8 >10 |
Leucemie
La leucemia acuta è una neoplasia acuta della cellula staminale ematopoietica dovuta ad un’alterazione della differenziazione e della proliferazione che determina un accumulo di blasti nel midollo osseo e in sedi non midollari.
FdR
- esposizione a radiazioni ionizzanti o sostanze chimiche
- tto orecedente con farmaci antineoplastici
- condizioni geneticamente preesistenti
- infezioni virali
Fisiopatologia e clinica:
- insufficienza midollare: anemia (riduzione GB), infezioni (riduzione GB), emorragie (riduzione PLT)
- infiltrazione d’organo: meningosi, ipertrofia gengivale, lesioni papulari cutanee, epatosplenomegalia, linfoadenomegalia
Diagnosi:
- emocromo: pancitopenia
- striscio di sangue periferico: presenza di blasti
- iato leucemico: contemporanea presenza di forme mature e immature, in assenza di forme intermedie
- biopsia midollo osseo: > 20% di blasti
+
- citochimica
- immunifenotipo
- citogenetica
- biologia molecolare
| Leucemia acuta mieloblastica | Leucemia acuta linfoide | |
| Epidemiologia | M>F
Età media 68aa Forma più comune nell’adulto |
Due picchi: infanzia – > 50aa
Forma più comune nel bambino |
| Clinica | Alterazioni coagulazione
(soprattutto la M3) |
↑ incidenza di:
– localizzazione testicolare – penetrazione del sistema nervoso centrale ed infiltrazione meningea |
| Classificazione | Morfologica:
M0: mieloblastica con minima differenziazione M1: mieloblastica senza maturazione M2: mieloblastica con maturazione M3: promielocitica M4: mielomonocitica M5:monoblastica/monocitica M6: eritroleucemia M7: megacarioblastica |
Morfologica:
LAL–1: piccoli blasti LAL-2: grandi blasti LAL-3: cellule grandi, omogenee, citoplasma basofilo e vacuoli evidenti (tipo Burkitt) Immunologica: LAL a fenotipo B (85%) LAL a fenotipo T (15%) |
| Istologia | Corpi di Auer (aghi azzurrofili) in M2 e M3 | |
| Marcatori citochimici e immunofenotipici | Mieloblasto: CD13 CD14 CD33 CD34
Megacarioblasto: CD41 CD61 e GpIIb-IIIa Eritroblasto: glicoforina e spettrina |
Linfoblasto T: CD2 CD3 CD5
Linfoblasto B: CD10 CD19 CD20 |
| Fattori prognostici | Favorevoli:
Giovane età LAM primaria M2, M3, M4Eo (eosinofila) t(8;21) – inv(16) – t(15;17) Mutazioni del gene NPM1 e CEPBA Sfavorevoli: Età avanzata LAM secondaria M0, M5, M6, M7 Cariotipo complesso, del(5q)/del(7q) Mutazioni del gene FLT3 (FLT3-ITD) |
Favorevoli:
Età 1-9aa/16-30aa Sesso F Iperdiploidia (>50 cromosomi) t(12;21) Bassa malattia minima residua Sfavorevoli: Bambini < 1 aa e > 9 aa; Adulti > 30 aa Sesso M Ipodiploidia (<46 cromosomi) t(9;22) (LALPh+), t(4;11) Alta o persistente malattia minima residua |
| Terapia | Induzione:
ARA-C Antracicline Consolidamento: CHT: ARA-C a dosi alte o intermedie
Trapianto allogenico (per l’alto rischio)
Terapia LAM promielocitica Acido all-trans-retinoico (derivato vit A) + triossido di arsenico |
Induzione:
Vincristina, Antraciclina, Prednisone, L-asparaginasi
CHT: ARA-C o MTX ad alte dosi Mantenimento: CHT: 6-mercaptopurina + MTX + Profilassi SNC
Trapianto allogenico (per l’alto rischio) Terapia della LALPh+ Inibitori delle tirosin-kinasi (TKI): Imatinib – Dasatinib – Ponatinib |
