Nel corso del vostro studio universitario avrete sicuramente affrontato parecchie volte questo argomento: è materia d’esame del corso di infettive, di quello di gastroenterologia e forse anche di altri due o tre. Ma, a fronte del concorso, quali sono le informazioni utili da ricordare? Cerchiamo di schematizzarle.
Prima di tutto, ricordiamoci che le epatiti virali possono essere provocate da:
-
Virus epatici maggiori (90% dei casi)
→ la replicazione del virus avviene solo a livello epatocitario. I 5 virus epatotropi classici sono i virus dell’epatite A, B, C, D ed E.
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Virus epatici minori
→ l’epatite rientra in un quadro maggiore di infiammazione sistemica, e la sede principale di replicazione non è a livello epatico. Appartengono a questo gruppo EBV, CMV, HSV, VZV, parotite, rosolia, adenovirus, enterovirus.
Vi sono alcune caratteristiche comuni a tutte queste forme:
Sintomatologia
si possono individuare due fasi cliniche:
- Periodo prodromico, o fase pre-itterica, caratterizzata da sintomi generali (astenia, febbre, malessere, anoressia, nausea, vomito)
- Fase conclamata, o itterica vera e propria, caratterizzata da ittero sclero-cutaneo, urine ipercromiche e feci ipocoliche, epatomegalia, splenomegalia
Esami laboratoristici
in corso di epatite si possono riscontrare un aumento degli indici di infiammazione e di necrosi epatica, come elevazione delle transaminasi, fosfatasi alcalina, γGT e iperbilirubinemia mista (> coniugata). Nelle forme severe che determinano ampia distruzione del parenchima vi è un abbassamento degli indici sintesi epatica, con alterazione dello stato di coagulazione.
Vediamo nel dettaglio le informazioni essenziali da memorizzare riguardo a ciascuno dei 5 virus epatotropi per eccellenza.
Epatiti C
Virus: Virus a ssRNA+ con envelope, della famiglia dei Flaviviridae, genere Hepacivirus.
Caratterizzato da elevato tasso di mutazioni (eterogeneità genetica).
Esistono 7 genotipi e oltre 100 sottotipi diversi
- 1: prevalente in Europa e USA
- 3: India
- 4 Egitto
- 5: Sud Africa
- 6: Sud Est Asiatico
Trasmissione
- Esposizione percutanea e uso di droghe per via iniettiva (60%)
- Rapporti sessuali non protetti (15%)
- Trasfusioni (prima dell’introduzione degli screening: 10%)
PI
15-150 giorni
Storia naturale
dopo iniziale fase acuta (che può essere anche asintomatica o paucisintomatica):
- 20/30% guarisce spontaneamente
- 70/80% diventa portatore cronico; questa situazione può evolvere in:
- epatite cronica attiva → cirrosi → epatocarcinoma
- Portatore sano (clinicamente inapparente)
Marcatori sierologici
- HCV-RNA: si positivizza dopo 4-5 giorni dall’infezione → diagnosi precoce
- Ab anti-HCV: compaiono dopo circa 4-6 settimane dall’infezione. Non sono anticorpi protettivi nei confronti di altre ulteriori infezioni da HCV!
Manifestazioni extraepatiche
per reazioni immunomediate, associate a depositi di immunoglobuline a livello sistemico:
- Crioglobulinemia
- Glomerulonefrite
- Linfomi (perlopiù a cellule B)
- Malattie autoimmuni (sindrome antifosfolipidi, S. di Bechet, tiroidite, lichen ruber planus, vitiligine).
Terapia
Tradizionalmente utilizzato l’IFN-alfa.Oggi esistono nuove terapie con efficacia di eradicazione >98%: nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs). Esistono 3 classi principali, usate in combinazione:
- Inibitori delle polimerasi NS5B (-buvir: es Sofosbuvir)
- Inibitori della proteína NS5A (-asvir: es Velpatasvir)
- Inibitori delle proteasi NS3 (-previr: es Glecaprevir)
Epatiti B
Virus: virus a dsDNA circolare a doppia elica incompleta, della famiglia degli Hepadnaviridae. In grado di integrarsi nel genoma umano e cronicizzare.
Esistono 10 genotipi (A->J):
- Più diffuso in talia: D
- Più diffuso in Asia: C
Trasmissione
- Verticale
- Percutanea
- Sessuale
- Trasfusioni
PI
50-180 giorni
Storia naturale
simile a quella dell’epatite C, tranne che:
- Infezione acuta diventa cronica nel 5%
NB:I bimbi infetti alla nascita tendono a cronicizzare.
- Un paziente con epatite cronica da HBV può sviluppare direttamente HCC senza cirrosi (5-10%)
Marcatori sierologici
Epatite acuta:
- HBV DNA +
- HBsAg + (dopo 2-3 settimane)
- IgM anti-Hbc + (primi anticorpi a comparire, in genere scompaiono dopo episodio acuto)
- HBeAg + (compare dopo l’HBsAg)
Guarigione:
- – : HBsAg, HBV DNA
- + : Ab anti-HBe, anti HBs, IgG anti-HBc
Vaccinato:
- Unicamente Ab anti-HBs +
Fase di immunotolleranza:
- HBsAg + → è infetto
- HBV DNA + (alte copie), HBeAg + → il virus replica
- Transaminasi normali → non c’è danno epatico
Portatore inattivo:
- HBsAg + → è infetto
- Sieroconversione: HBeAg – → Ab anti-HBe +
- HBV DNA -/basso titolo → attività replicativa del virus spenta
Epatite cronica attiva:
- +: HbsAg, Ab anti-HBc, HBV DNA
- Transaminasi elevate → vi è danno epatico
- HBeAg +
NB: Esistono ceppi mutanti di HBV in cui, nonostante HbeAg – (non viene rilasciato in circolo), vi è persistente risposta immunitaria contro il fegato → forma grave e progressiva!
Terapia
Obiettivo della terapia: soppressione sostenuta della replicazione virale → da continuare a tempo indeterminato. Indicata nei pazienti con epatite cronica ed elevata carica virale, elevate transaminasi, o evidenza di progressione della malattia. NB: negli immunodepressi vi è rischio di riattivazione: pz positivo che deve fare terapia immunosoppressiva necessita di profilassi protratta nel tempo.
Farmaci utilizzati:
- IFN-alpha
- Antivirali orali: entecavir, tenofovir
Immunizzazione:
- Passiva (Ig): neonati da madre postiva (entro le 12 ore di vita + I dose di vaccino)
- Attiva (vaccino a DNA ricombinante): obbligatoria dal 1992
Epatiti Delta
Virus: virus difettivo a RNA (viroide), patogeno solo in presenza di HBV, di cui sfrutta l’antigene S per infettare gli epatociti.
Trasmissione
- Coinfezione: infezione simultanea B+D
- Superinfezione (epatite B cronica su cui infezione da HDV)
Storia naturale
- Coinfezione: determina epatite acuta severa, ma in risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi
- Superinfezione: più spesso cronicizza (HDV che si instaura su un quadro di HBV già cronico). Causa riattivazione di HBV quando quiescente.
Marcatori sierologici
soggetto HBsAg+, con positività HDV-RNA e Ab anti-HDV + markers infezione HBV acuta (coinfezione), cronica (superinfezione)
Epatiti A
Virus: virus a ssRNA nudo, della famiglia Picornaviridae
Trasmissione
- Feco-orale
Fattori di rischio
viaggi in zone endemiche, consumo frutti di mare, verdura cruda, acqua contaminata
- Sessuale
PI
15-50 gg
Storia naturale
- Epatite acuta autolimitante, NON in grado di dare infezione cronica guarigione e copertura, NON recidive
- Epatite fulminante (raramente)
Spesso a/paucisintomatica nell’infanzia, sintomatica nell’adulto
Marcatori sierologici
- IgM anti-HAV, con picco a 3-4 settimane dall’aumento delle transaminasi, quindi IgG
- RNA-HAV in sangue o feci
Profilassi
- Passiva: Ig
- Attiva: vaccino con virus vivo attenuato e inattivato, indicato nei soggetti a rischio
Epatiti E
Virus: virus a ssRNA nudo, della famiglia degli Hepeviridae. Probabile zoonosi (reservoir: suini, cervi).
Trasmissione
feco-orale
PI
14-60 giorni
Storia naturale
- Epatite acuta autolimitante
- Può cronicizzare negli immunocompromessi
- Epatite fulminante → tasso più alto di mortalità nelle donne in gravidanza (20%)
Marcatori sierologici
- Anticorpi anti-HEV
- RNA-HEV in sangue, feci o bile
Profilassi
esiste vaccino ricombinante (Cina).
