Tutto quello da sapere sulle anemie

Quello delle anemie è un capitolo sicuramente molto importante dell’ematologia, da conoscere non solo in vista del test, ma anche nella pratica clinica di tutti i giorni.

Con il termine anemia si intende:

• Hb < 14 g/dL (neonato)
• Hb < 10 g/dL (< 1 aa)
• Hb < 11 g/dL (1-12 aa)
• Hb  <13/14 g/dL M, <12 F (adulti)

Anemie da ridotta produzione/iporigenerative

I reticolociti sono < 1.5%, per eritropoiesi inefficace o aplasia della serie rossa.

 

1) Microcitiche ipocromiche

→ MCV < 82 fL:

• Anemie Sideropeniche: 

• • • La sideremia è ridotta (VN 60-150 mg/dL)
    • La ferritina sierica è ridotta (<30microg/L in fase carenziale) → NB: la sensibilità ferritina sierica è soddisfacente per Hb<10 g/dl
    • Il recettore solubile della transferrina è aumentato → è il  miglior indicatore dello stato inziale di sideropenia: ha il vantaggio di non essere soggetto a modificazioni in fase acuta
    • La saturazione percentuale della transferrina è ridotta (<15%)
    • L’RDW è aumentato per elevata anisocitosi
    • Il numero di globuli rossi è tendenzialmente basso

Eziologia

• • • Inadeguato apporto
    • Malnutrizionale e malassorbimento
    • Perdita di sangue

Clinica:

sintomi a lenta insorgenza; nelle forme più lunga durata si manifestano

• • • Lesioni a carico cute, annessi cutanei e mucose (fragilità capelli, coilonichia, assottigliamento mucosa orale con bruciori, lingua liscia e arrossata con atrofia papille, cheilite angolare)
    • Sindrome Plummer-Vinson: glossite, disfagia, e anemia da carenza ferro

Terapia:

dieta (cioccolato, uova, noci, fegato)

 

• Talassemia:

Ridotta produzione di Hb normale e eccesso catene libere che precipitano in eritroblasti → eritropoiesi inefficace + emolisi midollare periferica.

• • • Beta-Talassemia (anemia mediterranea):
      

      determinata da mutazioni puntiformi, autosomica recessiva.

• • • • • Major/morbo di Cooley (omozigote): b0/b0 o b+/b+
        • Intermedia: anemia cronica 7-10 g/dL mantenuti senza trasfusione continua + splenomegalia
        • Minor/tratto talassemico (eterozigote): b0/b o b+/b, asintomatici, resistenza a malaria

Diagnosi: Hb bassa, globuli rossi normali/aumentati (unico caso), elettroforesi con aumento HbA2 (a2d2). Hb, GR, MCV, MCH ridotti, RDW aumentato (anisopoichilocitosi). VN 3%: l’aumento è fino/più del 6%, per compensare diminuzione HbA. Se livelli di HbA2 normali, può essere a-talassemia o doppia eterozigosi b e d talassemia.

Clinica: Ipersplenismo funzionale con splenomegalia, facies talassemica per ipertrofia midollare ossa piatte.

Terapia: (nelle forme major) trasfusione + terapia ferro-chelante + follow-up cardiologici, epatologici, endocrinologici (diabete bronzino)

• • • Alfa-Talassemia:
      

      delezioni dei 4 geni alfa

• • • • • Portatore asintomatico: -a/aa
        • Tratto talassemico: –/aa o -a/-a, lieve anemia
        • Malattia da HbH: –/-a, alla nascita si forma Hb di Bart (gamma4) e da adulti HbH (beta4) con affinità maggiore per O2 → precipita formando corpi di Heinz nei GR maturi (emolisi prematura). Anemia medio-grave, splenomegalia.
        • Idrope fetale: –/–, morte intrauterina o necessità trasfusioni intrauterine, si forma Hb di Bart; epatosplenomegalia

Terapia: Fe o acido folico; trasfusioni con agenti chelanti; trapianto midollo

 

• Intossicazione da Piombo

Eziologia: vernice con Pb in giocattoli o nelle pareti delle case vecchie

Patogenesi: inibizione sintesi eme → aumento protoporfirina e acido aminolevulenico nei globuli rossi

Clinica: neuropatia periferica (drop del piede e del polso), cefalea, encefalopatia; coliche addominali, linee di Burton, disturbi cognitivi

Diagnosi: eritrociti punteggiati basofili, sideroblasti ad anello nel midollo

Terapia: riduzione dell’esposizione, chelanti con succimero +/- EDTA (se Pb > 45)

 

2) Macrocitiche normocromiche

→ MCV > 95 fL

• Forma costituzionale
  

  (familiari portatori di MCV alto): se rimane stabile per 2 anni

• Carenza di B12 o folati:
  

  Carenza associata a dieta, malassorbimento gastrico o intestinale. 

Diagnosi: neutrofili ipersegmentati; ci possono essere anche neutropenia e piastrinoopenia. 

Clinica: nei casi più severi glossite, ipotrofia linguale con scomparsa papille, aftosi recidivante; problemi neurologici.

Terapia: somministrazione intramuscolo di B12 (in forma di cianocoobalamina)

• • • Carenza di folati:

      • • Insufficiente introduzione: anziani e alcolisti
        • Aumentato consumo: gravidanza (deficit acido folico può determinare difetti di chiusura del tubo neurale fetale), allattamento, emolisi cronica, neoplasie, eritropoiesi inefficace
        • Deficit assorbimento: malattia celiaca, farmaci, alcolismo
        • Alterato metabolismo: farmaci che inibiscono deidrofolato reduttasi (Metotrexate, Bactrim, Cotrimoxaxolo)

 

• • • Carenza B12:

      • • Deficit fattore intrinseco → anemia perniciosa con gastrite cronica atrofica (Ab vs cell parietali o vs FI)
        • Patologia ileale
        • Sindrome da sovraccrescita batterica → aumentato consumo da parte di microgranismi intestinali
        • Mielodisplasia: grave, se persiste dopo 1-2 mesi si fa BOM con studio traslocazioni 

 

3) Normocitiche normocromiche

• Aplasia della Serie Rossa:

  assenza completa produzione globuli rossi, reticolociti bassi-assenti

• • • Parvovirus B19

    • Anemie di Blackfan-Diamond
      

      (aplasia rossa pura) 80% sporadica, rara, caratterizzata da anemia + anomalie congenite (bassa statura, pollice con 3 falangi, microcefalia). HbF aumentata.

Terapia: steroidi os, trapianto cellule staminali

• • • Eritroblastopenia transitoria dell’infanzia:

      post-infettiva, abbastanza frequente

    • Anemie aplastica

    • Anemie di Fanconi:

      deficit di riparo del DNA che determina insufficienza midollare. Si manifesta con anormalità scheletriche, bassa statura, malformazioni, iperpigmentazioni e con pancitopenia. Il 50% sviluppa LMA o mielodisplastica

• Infiltrazione Midollare da Leucemia

• Aplasia Midollare Pura

• Anemie dello stato infiammatorio cronico (CKD)

Associata a infezioni, neoplasie, malattie infiammatorie croniche, IRC, epatopatie croniche, mieloma multiplo. 

Patogenesi: IL6, IFNgamma, TNFalpha determinano eccesso di epcidina che blocca il rilascio del Fe dal sistema reticolo-endoteliale e dagli enterociti inibendo la ferroportina.

Diagnosi: bassi livelli di sideremia e transferrina (che può essere normale), normali o aumentati livelli di ferritina (proteina di fase acuta).

 

Anemie da perdita o aumentata distruzione eritrocitaria (emolisi)

Reticolociti > 1.5%. Si manifestano con epatosplenomegalia, iperbirlirubinemia non coniugata, LDH aumentato.

• Emorragia: bilirubina e aptoglobina normali
• Emolisi: bilirubina aumentata, aptoglobina ridotta

 

1) Anemie emolitiche congenite (da difetto intra-globulare)

• Anemie da difetti di membrana

• • • Sferocitosi:
      

      GR forma sferica per carenza di spettrina o anchirina (proteine integrali del citoscheletro) → non possono deformarsi, rimangono intrappolati nella parete dei sinusoidi splenici e il sistema monocitico-macrofagico li distrugge. Causano ipersplenismo funzionale per aumentata emocateresi.

Diagnosi: test al glicerolo, sferociti nello striscio di sangue

Terapia:  si esegue splenectomia nei pz giovani + colecistectomia (per formazione di calcoli nella colecisti)

• • • Ellissocitosi:
      

      emazie ovali (sempre per difetto proteina citoscheletro); complicanze: calcoli colecisti, crisi aplastica

    • Emoglobinuria parossistica notturna:
      

      disordine clonale dell’emopoiesi caratterizzato dall’acquisizione da parte della cellula staminale ematopoietica della mutazione del gene PIG-A che codifica per un enzima per la sintesi GPI (glicolipide di membrana per ancoraggio di CD55 e CD59, essenziali per impedire la lisi complemento-mediata). L’emolisi avviene di notte, quando vi è una leggera acidosi, e si manifesta con emoglobinuria, splenomegalia, trombofilia (trombosi venose).

Diagnosi: Test Coombs diretto è negativo. Si usano:

• • • • • Test di Ham/ del siero acidificato: centrifugazione e quindi acidificazione del siero, avviene lisi eritrocitaria, mentre non avviene se prima siero trattato con calore, che inattiva complemento
        • Citofluorimetria a flusso: tramite Ab monoclonali ricerca specifici Ag membrana (CD59).
          

 

• Sintesi di Hb → emoglobinopatie:

  • • Anemie falciforme:
      

      sostituzione di glutamina con valina in gene della beta-globina → HbS che forma polimeri → GR falcizzati → ostruzione del microcircolo.

Diagnosi: si evidenziano drepanociti nello striscio periferico (corpis di Hower-Jolly)

 

• Anemie da deficit enzimatici eritrocitari

  • • Deficit piruvatoK

    • Deficit G6PDH:
      

      emolisi acuta da stress ossidativo in seguito a esposizione a certi farmaci o alimenti (fave, sulfamidici).

Diagnosi: corpi di Heinz e bite cells

 

2) Anemie emolitiche acquisite
(da difetto extra-globulare)

Emolisi sempre intravascolare.

• Cause estrinseche:
  anemia del marciatore/maratoneta
  

  → emoglobinuria: bere molto per evitare che Hb si accumuli nei tubuli renali portando a IRA

• Microangiopatie trombotiche:
  

  anemia emolitica microangiopatica con schistociti

• Anemie emolitiche autoimmuni
  

  → autoAb vs GR. Test di Coombs diretto: positivo

  • • Primarie/idiopatiche
    • Secondarie:
      • • Infezione
        • Malattia linfoproliferativa (LLC): tendenza a far produrre all’organismo autoAb vs GR o vs piastrine (trombocitopenia autoimmune); sindrome di Evans: compresenza entrambe
        • Patologia autoimmune (LES)
        • Anemie da farmaci: il farmaco fa da aptene legandosi a membrana eritrocitaria (penicillina)