Manovre base in Ortopedia

Introduzione

Facciamo un po’ di luce sulle principali manovre ortopediche, ovvero test di facile esecuzione che possono essere di grande aiuto nel processo diagnostico di numerose patologie ortopediche e traumatologiche.

Neuropatie periferiche

Nel campo delle neuropatie periferiche le principali patologie che riguardano anche l’ambito ortopedico sono:

Arto superiore

- Sindrome del tunnel carpale

È dovuta a compressione del nervo mediano all’interno del canale carpale, tale da provocare dolore e parestesie soprattutto notturni nel territorio innervato dal nervo mediano (1-2-3-metà 4° dito).

I test provocativi che aiutano ad indirizzare la nostra diagnosi verso questa patologia sono:

• Test di Tinel: si ottiene tramite percussione lungo il decorso del nervo, in questo caso a livello del canale del carpo; il test è positivo se la percussione provoca stimolo doloroso, generando scosse elettriche verso le dita o l’avambraccio
• Test di Phalen: si posizionano gli avambracci orizzontalmente e i polsi in dorsiflessione tra loro; il test è positivo se tale manovra è in grado di provocare parestesie

- Sindrome tunnel cubitale

Si tratta della compressione del nervo ulnare al gomito (a livello del canale cubitale, distalmente al solco epitrocleo-olecranico), tale da provocare parestesie al gomito e al territorio del 4-5° dito

• Anche in questo caso ci aiuta il test di Tinel nella variante cubitale, applicando, cioè, la percussione a livello del gomito

Arto inferiore

- Sindrome del tunnel tarsale

La compressione riguarda il nervo tibiale posteriore alla caviglia (a livello del canale tarsale). E’ associato alla presenza di parestesie urenti alla pianta del piede

• Si manifesta con positività al test di Tinel

Tendinopatie

Arto superiore

- Cuffia dei rotatori

Lesioni dei tendini appartenenti alla cuffia dei rotatori si manifestano con dolore (anche notturno) e deficit di forza.

I test che possono aiutare nella diagnosi sono:

• Napoleon Belly: il paziente pone il palmo della mano sull’addome, col gomito a livello dell’ombelico (non dietro la schiena). Il test è positivo se non riesce a tenere il gomito più anteriormente rispetto alla linea medio-ascellare → lesione del tendine sottoscapolare
• Bear Hug: il paziente pone il palmo della mano sulla spalla opposta, col gomito anteriormente al corpo; l’esaminatore applica una rotazione esterna e il paziente oppone resistenza con una rotazione interna. Il test è positivo se il paziente non riesce a mantenere tale posizione o mostra debolezza nel movimento di rotazione → lesione del sottoscapolare
• Drop arm test: l’esaminatore solleva lateralmente il braccio del paziente col gomito disteso fino ad arrivare all’altezza della spalla; il test è positivo se il braccio cade → lesione del sovraspinoso
• Jobe test: il paziente è in piedi col braccio a 90° in abduzione tenendo la spalla ruotata all’interno; l’esaminatore afferra il polso del paziente e spinge verso il basso, mentre il paziente cerca di resistere alla pressione. Il test è positivo se il paziente sente dolore o non riesce a resistere → lesione del sovraspinoso

- Gomito del tennista

Epicondilite da sovraccarico a livello dell’inserzione prossimale del tendine dell’estensore radiale breve del carpo, tendenzialmente sport-correlata (dovuta, cioè, alle continue sollecitazioni al gomito durante il gesto sportivo). La clinica è caratterizzata da dolore laterale al gomito, eventualmente irradiato agli estensori del carpo.

I test che aiutano nella diagnosi sono:

• Test di Mills: si pone in flessione passiva il polso e l’avambraccio nella massima pronazione; il test è positivo se il paziente avverte dolore a livello dell’epicondilo
• Test di Cotzen: si chiede al paziente di effettuare un’estensione attiva del polso, contrastata dall’operatore spingendo in avanti e verso l’ulna; il test è positivo se la manovra provoca dolore
• Test di Maudsley: a gomito flesso, non appena si va ad estendere il polso contro resistenza si percepisce dolore a livello dell’epicondilo

- Gomito del golfista

Epitrocleite per tendinopatia dei muscoli flessori del polso, con possibile associazione alla neuropatia ulnare.

Si utilizzano per la diagnosi:

• Manovre di pronazione e flessione palmare contro resistenza
• Valgo stress test: mentre si sostiene la parte superiore del braccio, l’avambraccio viene portato lateralmente il più possibile, per osservare un eventuale indebolimento dell’articolazione

- Malattia di De Quervain

Intrappolamento a livello del primo canale del polso dei tendini dell’abduttore lungo ed estensore breve del pollice. Si tratta della più frequente tendinopatia del polso, spesso connessa alla pratica di sport (sci, tennis), attività lavorative logoranti etc.

La dolorabilità locale è evocata da:

• Test di Finkelstein: ulnarizzazione del polso con il pollice tenuto chiuso
• Test di Brunelli: radializzazione del polso con abduzione del pollice

Arto inferiore

- Tendinopatia dell’ileo-psoas

Si tratta dell’infiammazione del tendine dell’ileopsoas, che si inserisce sul piccolo trocantere. E’ frequente nei ballerini di danza classica.

La manovra provocativa comprende:

• Test dell’ileopsoas (test di Thomas): l’esaminatore flette l’anca opposta in decubito supino; il test è positivo se l’arto controlaterale si solleva dal piano di appoggio (vi è una retrazione dell’ileopsoas)

- Sindrome della bendeletta ileotibiale (ginocchio del corridore)

E’ interessato il tendine comune di grande gluteo e tensore della fascia lata, con inserzione sull’epicondilo laterale della tibia (tubercolo del Gerdy). Il dolore è laterale al ginocchio. Si manifesta soprattutto nei corridori

• Ci aiuta nella diagnosi il test di Ober: con il paziente in decubito laterale appoggiato sul lato sano, si afferra il terzo prossimale della gamba flettendo il ginocchio ed estendendo il quadricipite; si estende e si abduce l’anca e infine si lascia cadere l’arto verso il lettino; il test è positivo se il ginocchio rimane retratto senza cadere del tutto.

Traumatologia

Ginocchio

Di seguito elenchiamo le principali manovre semeiologiche che interessano la regione del ginocchio e che ci aiutano a fare luce sulle varie patologie traumatologiche sottostanti

- Versamento articolare

• Manovra del ballottamento rotuleo: si comprime la zona soprarotulea mentre l’altra mano cerca di provocare il ballottamento della rotula contro il femore (la rotula galleggia e, spingendola, torna indietro con uguale forza)

- Legamenti collaterali mediale e laterale

• Test del varo-valgo: si flette il ginocchio a 30° spingendolo verso l’interno e poi verso l’esterno per valutare l’integrità dei due legamenti

- Legamenti crociati

- Anteriore:

• Test di Lachman: col ginocchio flesso a 30°, si imprime una forza verso il basso e si traziona anteriormente la tibia; il test è positivo se la tibia si muove eccessivamente verso l’esaminatore
• Test del cassetto anteriore: a gamba flessa a 90°, si tira avanti la tibia; il test è positivo se la tibia si muove in modo anomalo

- Posteriore:

• Test del cassetto posteriore: a gamba flessa a 90° si spinge indietro la tibia; il test è positivo se questa si lussa posteriormente
• Test di valutazione visuale: si vede proprio la tibia che cade all’indietro
• Menischi
• Test di McMurray: il paziente è supino con anche e ginocchia flesse a 90°; si sostiene con una mano il ginocchio palpando l’interlinea articolare, con l’altra la pianta del piede dirigendo il movimento; da posizione di massima flessione:
• Si estende ginocchio intraruotando la tibia (stress in varismo) → test del menisco laterale
• Si estende ginocchio, extraruotando tibia (stress in valgismo) → test del menisco mediale

Il test è positivo se insorgono dolore, click o blocchi articolari

- Lesioni miste

• Dial test: si valuta la parte postero-laterale dell’articolazione (capsula, collaterale esterno, crociato posteriore); col paziente prono, a gambe flesse, si va ad extraruotare la tibia sul femore; il test è positivo se vi è un incremento dell’extrarotazione

Colonna vertebrale

Come si valuta l’ernia del disco lombare?

La clinica è caratterizzata da vari sintomi, quali dolore con distribuzione monoradicolare, parestesie, deficit motorio e alterazione dei riflessi osteotendinei.

Differenziamo due quadri clinici da ernia lombare:

- Lombocruralgia

Il dolore è irradiato lungo i dermatomeri innervati dal nervo femorale (radici L2-L3-L4), per compressione radicolare di L2-L4, coinvolgendo quindi la porzione anteriore della coscia e antero-mediale della gamba (con eventuale deficit del riflesso rotuleo e di forza del quadricipite).

• Test di Wassermann (Lasègue inverso): in posizione prona, si applica una flessione passiva della gamba sulla coscia ad anca estesa; il test è positivo se compare dolore per irritazione delle radici nervose L2-L4

- Lombosciatalgia

Il dolore è irradiato lungo i dermatomeri innervati dal nervo sciatico (radici L4-L5-S1-S2), per compressione delle radici L5-S1, coinvolgendo quindi le regioni del gluteo, della coscia postero-laterale, della gamba laterale e del dorso del piede (con eventuale deficit di forza e impedimento alla dorsiflessione e al movimento delle dita del piede).

• Manovra di Lasègue: in posizione supina, si applica una flessione passiva della coscia sul bacino a gamba estesa; il test è positivo se compare dolore per stiramento del nervo sciatico con irradiazione alla colonna e all’arto inferiore (mentre l’arto è flesso tra i 30-70°).

NB: la sensibilità è alta, ma la specificità è bassa → si consiglia di ripetere la manovra anche all’arto controlaterale

• Test di Valleix: a paziente prono si effettuano pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico; il test è positivo se la palpazione è dolorosa.

In bocca al lupo e buone manovre!