Focus sulle Epatiti Virali

Introduzione

Nel corso del vostro studio universitario avrete sicuramente affrontato parecchie volte questo argomento: è materia d’esame del corso di infettive, di quello di gastroenterologia e forse anche di altri due o tre. Ma, a fronte del concorso, quali sono le informazioni utili da ricordare? Cerchiamo di schematizzarle.

Prima di tutto, ricordiamoci che le epatiti virali possono essere provocate da:

- Virus epatici maggiori (90% dei casi)

→ la replicazione del virus avviene solo a livello epatocitario. I 5 virus epatotropi classici sono i virus dell’epatite A, B, C, D ed E.

- Virus epatici minori

→ l’epatite rientra in un quadro maggiore di infiammazione sistemica, e la sede principale di replicazione non è a livello epatico. Appartengono a questo gruppo EBV, CMV, HSV, VZV, parotite, rosolia, adenovirus, enterovirus.

Vi sono alcune caratteristiche comuni a tutte queste forme:

Sintomatologia

si possono individuare due fasi cliniche:

• Periodo prodromico, o fase pre-itterica, caratterizzata da sintomi generali (astenia, febbre, malessere, anoressia, nausea, vomito)
• Fase conclamata, o itterica vera e propria, caratterizzata da ittero sclero-cutaneo, urine ipercromiche e feci ipocoliche, epatomegalia, splenomegalia

Esami laboratoristici

in corso di epatite si possono riscontrare un aumento degli indici di infiammazione e di necrosi epatica, come elevazione delle transaminasi, fosfatasi alcalina, γGT e iperbilirubinemia mista (> coniugata). Nelle forme severe che determinano ampia distruzione del parenchima vi è un abbassamento degli indici sintesi epatica, con alterazione dello stato di coagulazione.

Vediamo nel dettaglio le informazioni essenziali da memorizzare riguardo a ciascuno dei 5 virus epatotropi per eccellenza.

Epatiti C

Virus: Virus a ssRNA+ con envelope, della famiglia dei Flaviviridae, genere Hepacivirus.

Caratterizzato da elevato tasso di mutazioni (eterogeneità genetica).

Esistono 7 genotipi e oltre 100 sottotipi diversi

• 1: prevalente in Europa e USA
• 3: India
• 4 Egitto
• 5: Sud Africa
• 6: Sud Est Asiatico

Trasmissione

• Esposizione percutanea e uso di droghe per via iniettiva (60%)
• Rapporti sessuali non protetti (15%)
• Trasfusioni (prima dell’introduzione degli screening: 10%)

PI

15-150 giorni

Storia naturale

dopo iniziale fase acuta (che può essere anche asintomatica o paucisintomatica):

• 20/30% guarisce spontaneamente
• 70/80% diventa portatore cronico; questa situazione può evolvere in:
• epatite cronica attiva → cirrosi → epatocarcinoma
• Portatore sano (clinicamente inapparente)

Marcatori sierologici

• HCV-RNA: si positivizza dopo 4-5 giorni dall’infezione → diagnosi precoce
• Ab anti-HCV: compaiono dopo circa 4-6 settimane dall’infezione. Non sono anticorpi protettivi nei confronti di altre ulteriori infezioni da HCV!

Manifestazioni extraepatiche

per reazioni immunomediate, associate a depositi di immunoglobuline a livello sistemico:

• Crioglobulinemia
• Glomerulonefrite
• Linfomi (perlopiù a cellule B)
• Malattie autoimmuni (sindrome antifosfolipidi, S. di Bechet, tiroidite, lichen ruber planus, vitiligine).

Terapia

Tradizionalmente utilizzato l’IFN-alfa.Oggi esistono nuove terapie con efficacia di eradicazione >98%: nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs). Esistono 3 classi principali, usate in combinazione:

• Inibitori delle polimerasi NS5B (-buvir: es Sofosbuvir)
• Inibitori della proteína NS5A (-asvir: es Velpatasvir)
• Inibitori delle proteasi NS3 (-previr: es Glecaprevir)

Epatiti B

Virus: virus a dsDNA circolare a doppia elica incompleta, della famiglia degli Hepadnaviridae. In grado di integrarsi nel genoma umano e cronicizzare.

Esistono 10 genotipi (A->J):

• Più diffuso in talia: D
• Più diffuso in Asia: C

Trasmissione

• Verticale
• Percutanea
• Sessuale
• Trasfusioni

PI

50-180 giorni

Storia naturale

simile a quella dell’epatite C, tranne che:

• Infezione acuta diventa cronica nel 5%

NB:I bimbi infetti alla nascita tendono a cronicizzare.

• Un paziente con epatite cronica da HBV può sviluppare direttamente HCC senza cirrosi (5-10%)

Marcatori sierologici

Epatite acuta:

• HBV DNA +
• HBsAg + (dopo 2-3 settimane)
• IgM anti-Hbc + (primi anticorpi a comparire, in genere scompaiono dopo episodio acuto)
• HBeAg + (compare dopo l’HBsAg)

Guarigione:

• – : HBsAg, HBV DNA
• + : Ab anti-HBe, anti HBs, IgG anti-HBc

Vaccinato:

• Unicamente Ab anti-HBs +

Fase di immunotolleranza:

• HBsAg + → è infetto
• HBV DNA + (alte copie), HBeAg + → il virus replica
• Transaminasi normali → non c’è danno epatico

Portatore inattivo:

• HBsAg + → è infetto
• Sieroconversione: HBeAg – → Ab anti-HBe +
• HBV DNA -/basso titolo → attività replicativa del virus spenta

Epatite cronica attiva:

• +: HbsAg, Ab anti-HBc, HBV DNA
• Transaminasi elevate → vi è danno epatico
• HBeAg + NB: Esistono ceppi mutanti di HBV in cui, nonostante HbeAg – (non viene rilasciato in circolo), vi è persistente risposta immunitaria contro il fegato → forma grave e progressiva!

Terapia

Obiettivo della terapia: soppressione sostenuta della replicazione virale → da continuare a tempo indeterminato. Indicata nei pazienti con epatite cronica ed elevata carica virale, elevate transaminasi, o evidenza di progressione della malattia. NB: negli immunodepressi vi è rischio di riattivazione: pz positivo che deve fare terapia immunosoppressiva necessita di profilassi protratta nel tempo.

Farmaci utilizzati:

• IFN-alpha
• Antivirali orali: entecavir, tenofovir

Immunizzazione:

• Passiva (Ig): neonati da madre postiva (entro le 12 ore di vita + I dose di vaccino)
• Attiva (vaccino a DNA ricombinante): obbligatoria dal 1992

Epatiti Delta

Virus: virus difettivo a RNA (viroide), patogeno solo in presenza di HBV, di cui sfrutta l’antigene S per infettare gli epatociti.

Trasmissione

• Coinfezione: infezione simultanea B+D
• Superinfezione (epatite B cronica su cui infezione da HDV)

Storia naturale

• Coinfezione: determina epatite acuta severa, ma in risoluzione spontanea nella maggior parte dei casi
• Superinfezione: più spesso cronicizza (HDV che si instaura su un quadro di HBV già cronico). Causa riattivazione di HBV quando quiescente.

Marcatori sierologici

soggetto HBsAg+, con positività HDV-RNA e Ab anti-HDV+ markers infezione HBV acuta (coinfezione), cronica (superinfezione)

Epatiti A

Virus: virus a ssRNA nudo, della famiglia Picornaviridae

Trasmissione

• Feco-orale

Fattori di rischio

viaggi in zone endemiche, consumo frutti di mare, verdura cruda, acqua contaminata

• Sessuale

PI

15-50 gg

Storia naturale

• Epatite acuta autolimitante, NON in grado di dare infezione cronica guarigione e copertura, NON recidive
• Epatite fulminante (raramente)

Spesso a/paucisintomatica nell’infanzia, sintomatica nell’adulto

Marcatori sierologici

• IgM anti-HAV, con picco a 3-4 settimane dall’aumento delle transaminasi, quindi IgG
• RNA-HAV in sangue o feci

Profilassi

• Passiva: Ig
• Attiva: vaccino con virus vivo attenuato e inattivato, indicato nei soggetti a rischio

Epatiti E

Virus: virus a ssRNA nudo, della famiglia degli Hepeviridae. Probabile zoonosi (reservoir: suini, cervi).

Trasmissione

feco-orale

PI

14-60 giorni

Storia naturale 

• Epatite acuta autolimitante
• Può cronicizzare negli immunocompromessi
• Epatite fulminante → tasso più alto di mortalità nelle donne in gravidanza (20%)

Marcatori sierologici

• Anticorpi anti-HEV
• RNA-HEV in sangue, feci o bile

Profilassi

esiste vaccino ricombinante (Cina).