Come leggere un ECG

Come leggere un elettrocardiogramma

Sapere come interpretare l’elettrocardiogramma è una di quelle cose che proprio non puoi trascurare se ti stai preparando al concorso SSM 2025.

Devi sapere che uno degli argomenti più richiesti al test ssm di cardiologia è proprio la lettura ECG e l’interpretazione dell’ECG.

Ma come si fa a leggere l’ECG? e come si interpreta un ECG? Te lo spieghiamo noi.

Leggi l’articolo per imparare a leggere un elettrocardiogramma.

Buona lettura!

Le Basi per leggere un ECG

Che cos’è l’esame ECG?

L’elettrocardiogramma  o ECG è uno strumento che registra l’attività elettrica del muscolo cardiaco e del suo sistema di conduzione. Grazie alle onde e agli intervalli che compongono l’ECG, è possibile monitorare l’interazione delle singole cellule muscolari del miocardio. Le onde positive si distinguono per essere sopra la linea isoelettrica, mentre le negative stanno sotto di essa.

Quali sono le onde dell’ECG

Le onde ECG: a cosa corrispondono?

Le onde del tracciato dell’elettrocardiogramma sono:

• Onda P: piccola onda che rappresenta l’attivazione degli atri.
• Intervallo PR: tempo necessario perché l’attivazione degli atri raggiunga i ventricoli. L’intervallo PR si calcola dall’inizio della P all’inizio del QRS.
• Complesso QRS: rappresenta l’attivazione dei ventricoli.
• Onda Q: prima piccola deflessione negativa del complesso QRS.
• Onda R: prima deflessione positiva del complesso QRS.
• Onda S: seconda deflessione negativa del complesso QRS.
• Tratto ST: intervallo fra la fine dell’attivazione ventricolare e l’inizio della ripolarizzazione ventricolare.
• Onda T: rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.
• Intervallo QT: rappresenta l’intera attività elettrica dei ventricoli.
• Onda U: rappresenta la ripolarizzazione delle fibre del Purkinje. Ricorda: molto spesso non è visibile!

NB: Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una FC tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti!

La frequenza cardiaca

La frequenza cardiaca (FC) è il numero delle contrazioni (o battiti) del cuore in un minuto ed è riferita alla frequenza di contrazione dei ventricoli.

Per calcolare la frequenza cardiaca, si può dividere 300 per il numero di quadrati grandi fra due onde R.

Un quadretto piccolo della carta millimetrata corrisponde a 0,04 secondi e un quadretto grande corrisponde a 0,2 secondi.

Quale è la frequenza cardiaca ottimale? Una frequenza cardiaca normale va da 60 a 100 BPM.

Le frequenze superiori si definiscono tachicardie mentre quelle inferiori bradicardie.

Analisi del ritmo cardiaco

Per valutare il ritmo cardiaco, si guarda se gli intervalli tra le onde R sono sempre uguali o differiscono di massimo 2 quadratini per poter definire il ritmo cardiaco regolare.

• Se l’onda P è positiva in DII e negativa in aVR, ed ogni P segue un QRS con un intervallo regolare, allora il ritmo è sinusale, ovvero il ritmo normale del cuore che origina dal nodo senoatriale.Se l’onda P è negativa in DII, potrebbe esserci un’inversione degli elettrodi o una possibile extrasistole atriale (un battito che nasce da una zona diversa del nodo senoatriale)Se l’onda P si trova dopo il complesso QRS, Probabilmente ci troviamo in un quadro di aritmia in cui l’impulso si attiva per primo nei ventricoli e arriva successivamente agli altri (fenomeno della retro-conduzione).

La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia sostenuta riscontrabile negli elettrocardiogrammi e si presenta con un ritmo irregolare e senza una chiara onda P. Il flutter atriale, invece, si caratterizza per un ritmo spesso regolare e per onde P con aspetto di dente di sega, e che per questo motivo vengono chiamate onde F o onde di flutter.

Morfologia del QRS

Cosa indica il complesso QRS?

Il Complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimolo elettrico attraverso la muscolatura (miocardio) ventricolare.

Nel complesso QRS di un cuore sano:

• L’onda R deve essere positiva in DI.
• l’onda R deve aumentare progressivamente da V1 a V6 e l’onda S deve ridursi.
•  L’onda Q deve essere piccola: inferiore a 0,04 sec (un quadratino piccolo) e inferiore ad 1/4 dell’onda R successiva, altrimenti può essere segno di un pregresso infarto cardiaco.

Quanto dura il complesso QRS?

La durata normale del QRS è inferiore a 100-120 ms. 

La durata del complesso QRS definisce le tachicardie o bradicardie a QRS largo e stretto.

• Un QRS stretto (<0,1sec)  indica una normale conduzione ventricolare.
• Un QRS largo (>0,12sec), invece, indica un rallentamento della conduzione nei ventricoli, che può essere causato da un cosiddetto blocco di branca del ritmo cardiaco. 

La Tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare sono tachicardie maligne a QRS largo che possono causare un arresto cardiocircolatorio. 

Una stimolazione da PaceMaker può essere evidenziata da una rapida deflessione (detto spike) con una linea verticale prima del QRS largo.

Intervallo PR e relazione con il QRS

L’intervallo PR indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo partendo dagli atri.

Quanto deve essere l’intervallo PR in un ECG?

L’intervallo PR ha una durata di 120-200 ms (da 3 a 5 quadratini).

Quando l’intervallo PR è più breve, potrebbe indicare la presenza di una via anomala che collega atri e ventricoli (pre-eccitazione ventricolare). Un intervallo PR più corto è invece normale nelle gestanti.

Quando l’intervallo PR è più lungo o si allunga in un ECG si possiamo trovare in queste condizioni: 

• Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: intervallo del PR costantemente lungo e fisso ( ad esempio sempre 250 msec).
• Blocco atrio-ventricolare di 2° grado – Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare dopo un’onda P (l’impulso atriale dell’onda P non arriva ai ventricoli, ovvero non è condotta).
• Blocco atrio-ventricolare di 2° grado – Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato (la conduzione è di tipo 1 P e due QRS, 1:3, 1:4, ..)
• Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS Viene detto blocco completo o dissociazione atrio-ventricolare e generalmente il numero di onde P è maggiore rispetto a quello dei QRS.

La morfologia dell’onda T

Cosa rappresenta l’onda T nell’elettrocardiogramma?

La morfologia dell’onda T in un ECG rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR e V1).

Deve essere sempre concordante con la polarità del QRS che la precede.

Quando non è concorde con la polarità del QRS, si definisce invertita e può rappresentare un segno di sofferenza cardiaca come ischemia o ipertrofia ventricolare.

Intervallo QT

Cosa indica l’intervallo QT in un ECG?

L’Intervallo QT rappresenta il tempo necessario per depolarizzare e ripolarizzare i ventricoli del cuore.

 Questo intervallo QT varia in base alla frequenza cardiaca ed è misurato come QTc, dove la “c” sta per corretto per la frequenza cardiaca.

Quali sono i valori normali del QT?

Il valore normale del QTc varia da 360 a 440 ms.

Un QT più corto o più lungo del normale può indicare la presenza di patologie e aumenta il rischio di tachicardia ventricolare.

Tratto ST

Cosa significa tratto ST?

Il tratto ST è l’indicatore della depolarizzazione ventricolare, rilevabile tra l’onda S e la dine dall’onda T.

In ogni derivazione, eccetto V1 e V2, deve trovarsi sullo stesso piano della linea isoelettrica (ovvero la linea piatta dell’ECG).

Un sopraslivellamento del tratto ST superiore alla norma indica lesione miocardica o infarto miocardico acuto (IMA).

La localizzazione del sopraslivellamento in un ECGci dà informazioni circa l’arteria coronaria colpita dall’ostruzione completa, ad esempio uno sopraslivellamento del tratto ST in DII, DIII ed aVF (derivazioni che ci danno informazioni sulla parte inferiore del cuore) IMA inferiore e spesso occlusione della arteria coronaria destra.

Invece, un sopraslivellamento del tratto ST in DI, V2-V4 con sottoslivellamento speculare nelle derivazioni inferiori, indica IMA anteriore e occlusione della coronaria sinistra nel ramo interventricolare anteriore.

Anche un sottoslivellamento del tratto ST può indicare la presenza di una ischemia cardiaca senza occlusione completa delle arterie coronarie.

Punti chiave per leggere un elettrocardiogramma

Punti chiave per leggere un elettrocardiogramma

Ricapitolando ecco i punti chiave da seguire in ordine per leggere un elettrocardiogramma:

1. Calcola la frequenza cardiaca. Per farlo, ti basta dividere 300 per il numero di quadrati da 5mm presenti tra due complessi QRS.
2. Controlla che il ritmo sia sinusale, ovvero che ogni onda P sia seguita da un complesso QRS, con una frequenza cardiaca (FC) tra 60 e 100 BPM, e senza alterazione delle varie onde e segmenti.
3. L’onda P rappresenta la depolarizzazione degli altri, dura 60-120 ms ed è ampia 2.5 mm.Assenza → fibrillazione atriale, blocco senoatriale, flutter atriale… ecc.Ampiezza aumentata → ingrandimento atriale, ipopotassiemia.
4. L’intervallo PR dura 120-200 ms e indica il tempo necessario all’impulso elettrico per raggiungere il ventricolo.Blocco atrio-ventricolare di 1° grado: allungamento costante del PR.Blocco atrio-ventricolare di 2° grado – Mobitz 1: progressivo allungamento del PR fino a che un complesso QRS viene a mancare.Blocco atrio-ventricolare di 2° grado – Mobitz 2: onde P in modo intermittente non sono condotte, e l’intervallo PR non è allungato.Blocco atrio-ventricolare di 3° grado: non vi è relazione tra onde P e complessi QRS.
5. Il complesso QRS rappresenta la diffusione dell’impulso elettrico attraverso il miocardio ventricolare, ed è formato da un’onda verso il basso (Q), un’onda positiva (R), seguita da un’onda negativa (S).In V1 il QRS a un’iniziale onda positiva, mentre in V6 a un’iniziale onda negativaDa V1 a V6 l’ampiezza dell’onda R aumenta progressivamenteLa durata massima è 120 ms, se maggiore si parla di blocco di branca completo .

1. Per calcolare l’asse cardiaco bisogna verificare se il QRS delle derivazioni D1 e aVF è positivo o negativo:

• Se il QRS in D1 e aVF è positivo, l’asse è normale.
• Se entrambe le derivazioni sono negative, l’asse ha una deviazione estrema.
• Se in D1 è negativo e in aVF è positivo, l’asse è deviato a destra.
• Se è positivo in D1 e negativo in aVF, è necessario valutare la derivazione II.Se è positivo in D2, l’asse è normale.Se è negativo in D2, l’asse è deviato a sinistra.

1. Il segmento ST ha una durata tra 80 e 120 ms e normalmente è all’isoelettrica. Rappresenta il periodo di depolarizzazione dei ventricoli.

• Sottoslivellamento → NSTEMI, specularità STEMI, tachicardia, ipokaliemia, ipotermia
• Sopraslivellamento → STEMI, pericardite acuta, aneurisma ventricolare

1. L’onda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, nella maggior parte delle derivazioni è positiva (tranne in aVR), è concordante con QRS e asimmetrica.

• Inversione → possibile ischemia, ipertrofia ventricolo sinistro, 
• Alte e strette → iperkaliemia
• Piatte → ipokaliemia

1. Infine, l’intervallo QT indica la depolarizzazione e ripolarizzazione del miocardio ventricolare, e si può calcolare con la formula di Bazett: QTc = QT/√FC. I valori normali sono < 430 ms (uomini) e < 450 ms (donne).

Lettura ECG per SSM

Infine, qui trovi un nostro focus sulla lettura ECG per SSM.

Ti spieghiamo come leggere un ECG e come rispondere alle domande del test SSM a tema elettrocardiogramma!

Allenatevi a leggere tanti ECG, usate un vostro metodo di lettura e imparate i valori più comuni.