Emorragie gastrointestinali

Introduzione

Ecco un riassunto schematico sulle emorragie del tratto gastrointestinale, utile per sapersi orientare di fronte a un caso clinico per il test SSM.

Innanzitutto è bene distinguere le diverse forme di sanguinamento del tratto gastrointestinale:

• Ematemesi: vomito di sangue → sanguinamento del tratto GI superiore
• sangue rosso vivo: sanguinamento in atto o recente
• sangue brunastro: sanguinamento interrotto o in riduzione (se sangue coagulato: vomito caffeano)
• Melena: feci nere (per digestione del sangue) → sanguinamento soprattutto del tratto GI superiore per perdita di almeno 100-200mL, ma anche del tratti GI inferiore se sanguinamento lento e scarso  o   DD: ingestione di ferro, bismuto o vari cibi
• Ematochezia: sangue rosso vivo mescolato alle feci → sanguinamento soprattutto del tratto GI inferiore, ma anche superiore se sanguinamento rapido e massivo
• Rettorragia: sangue rosso vivo non mescolato alle feci → sanguinamento da ano o porzione inferiore del retto

Emorragia acuta in tratto GI superiore (prossimale al legamento di Treitz) (85%) 

Eziologia 

• Ulcera peptica emorragica (50%): erosione vasi sottomucosa o vasi extraluminali (soprattutto parete posteriore duodeno) → mortalità 5-10%
• Varici esofagee sanguinanti (20%) da ipertensione portale → mortalità 30%
• Erosioni mucosa gastrica e esofagea: dovute a stress, infezioni, farmaci, MRGE, neoplasie
• Sindrome di Mallory Weiss (5-10%): lacerazione non penetrante della mucosa dell’esofago distale e dello stomaco prossimale causata da vomito, conati o singhiozzo
• Lesioni Dieulafoy (< 5%): presenza di arteria insolitamente grande di mucosa/sottomucosa del tratto superiore dello stomaco → erosione della mucosa per pulsazione del vaso e rottura dell’arteria nel lume (sanguinamento grave)
• Fistola aorto-enterica: primitiva (infezione o aneurisma aorta) o secondaria (trattamento aneurisma aorta con protesi sintetica)

Diagnosi

• Sondino nasogastrico: si mantiene finché non ci sono più segni di sanguinamento e si ottiene solo bile
• Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): visualizzazione della sede del sanguinamento e arresto sanguinamento in atto

Trattamento

Ulcera

• Se sanguinamento minimo e ulcera con basso di risanguinamento (FIIc, FIII)
• Pz giovani: dimissione con trattamento antisecretivo + eradicazione HP + sospensione terapia con FANS
• Pz anziani: breve ricovero di osservazione e poi dimissione con stessa terapia

→ follow up endoscopico 6 settimane per pz con ulcera gastrica (per confermare cicatrizzazione ed escludere neoplasia)

• Se sanguinamento maggiore e ulcera con alto rischio di risanguinamento (FI, FIIa, FIIb): ricovero
• Trattamento endoscopico: elettrocoagulazione o iniezione di agenti sclerosanti o vasocostringenti → fallisce nel 20% dei casi (mancato controllo emorragia o recidiva precoce)
• Trattamento chirurgico

• Ulcera duodenale: sutura semplice non riassorbibile → sutura a 4 quadranti →  legatura a. gastroduodenale + vagotomia tronculare (per inibire secrezione acida)
• Ulcera gastrica (rischio di malignità): escissione ulcera con gastrectomia distale e ricostruzione Billroth 1 o 2

Varici esofag

• β-bloccanti non cardioselettivi (propranololo): per la prevenzione
• Agenti vasoattivi in infusione ev continua (octreotide, vasopressina, nitroglicerina
• Sclerosi (in passato)/legatura (oggi) endoscopica
• Sonda di Blakemore: compressione della varice rotta e tamponamento del sanguinamento
• Derivazione porto-sistemica: TIPSS e shunt chirurgico
• Deconnessione azygos-portale
• Trapianto di fegato

 Emorragia acuta in tratto GI inferiore (distale a legamento di Treitz) (15%) → colon (95% dei casi) 

Eziologia

• Diverticolosi (50%): soprattutto colon dx → risoluzione spontanea
• Angiodisplasia o MAV (20%): soprattutto colon dx, ma anche intestino tenue
• Neoplasie: necrosi centrale
• Malattie infiammatorie intestinali
• Vasculiti
• Ischemia mesenterica
• Diverticolo Meckel
• Emorroidi e ragadi

Diagnosi

Più difficile perché episodi di emorragia intermittente (sanguinamento cessa spontaneamente prima dell’esecuzione della procedura), sedi multiple di sanguinamento

• Esplorazione rettale +/- anorettoscopia
• Rettosigmoidoscopia
• Colonscopia: in elezione dopo adeguata preparazione se sanguinamento si è arrestato e pz emodinamicamente stabile
• Arteriografia mesenterica: rileva sanguinamento di almeno 0.5mL/min
• Scintigrafia con emazie marcate con Tc99m: rileva sanguinamento di 0.1mL/min
• AngioTC
• Enteroscopia a doppio pallone: se sospetto di sanguinamento da intestino tenue
• Laparotomia esplorativa