Ecco un riassunto schematico sulle emorragie del tratto gastrointestinale, utile per sapersi orientare di fronte a un caso clinico per il test SSM.
Innanzitutto è bene distinguere le diverse forme di sanguinamento del tratto gastrointestinale:
- Ematemesi: vomito di sangue → sanguinamento del tratto GI superiore
- sangue rosso vivo: sanguinamento in atto o recente
- sangue brunastro sanguinamento interrotto o in riduzione (se sangue coagulato: vomito caffeano)
- Melena: feci nere (per digestione del sangue) → sanguinamento soprattutto del tratto GI superiore per perdita di almeno 100-200mL, ma anche del tratti GI inferiore se sanguinamento lento e scarso o DD: ingestione di ferro, bismuto o vari cibi
- Ematochezia: sangue rosso vivo mescolato alle feci → sanguinamento soprattutto del tratto GI inferiore, ma anche superiore se sanguinamento rapido e massivo
- Rettorragia: sangue rosso vivo non mescolato alle feci → sanguinamento da ano o porzione inferiore del retto
Emorragia acuta in tratto GI superiore (prossimale al legamento di Treitz) (85%)
Eziologia
– Ulcera peptica emorragica (50%): erosione vasi sottomucosa o vasi extraluminali (soprattutto parete posteriore duodeno) → mortalità 5-10%
– Varici esofagee sanguinanti (20%) da ipertensione portale → mortalità 30%
– Erosioni mucosa gastrica e esofagea: dovute a stress, infezioni, farmaci, MRGE, neoplasie
– Sindrome di Mallory Weiss (5-10%): lacerazione non penetrante della mucosa dell’esofago distale e dello stomaco prossimale causata da vomito, conati o singhiozzo
– Lesioni Dieulafoy (< 5%): presenza di arteria insolitamente grande di mucosa/sottomucosa del tratto superiore dello stomaco → erosione della mucosa per pulsazione del vaso e rottura dell’arteria nel lume (sanguinamento grave)
– Fistola aorto-enterica: primitiva (infezione o aneurisma aorta) o secondaria (trattamento aneurisma aorta con protesi sintetica)
Diagnosi
– Sondino nasogastrico: si mantiene finché non ci sono più segni di sanguinamento e si ottiene solo bile
– Esofagogastroduodenoscopia (EGDS): visualizzazione della sede del sanguinamento e arresto sanguinamento in atto
Trattamento
Ulcera
- Se sanguinamento minimo e ulcera con basso di risanguinamento (FIIc, FIII)
- Pz giovani: dimissione con trattamento antisecretivo + eradicazione HP + sospensione terapia con FANS
- Pz anziani: breve ricovero di osservazione e poi dimissione con stessa terapia
→ follow up endoscopico 6 settimane per pz con ulcera gastrica (per confermare cicatrizzazione ed escludere neoplasia)
- Se sanguinamento maggiore e ulcera con alto rischio di risanguinamento (FI, FIIa, FIIb): ricovero
- Trattamento endoscopico: elettrocoagulazione o iniezione di agenti sclerosanti o vasocostringenti → fallisce nel 20% dei casi (mancato controllo emorragia o recidiva precoce)
- Trattamento chirurgico
- Ulcera duodenale: sutura semplice non riassorbibile → sutura a 4 quadranti → legatura a. gastroduodenale + vagotomia tronculare (per inibire secrezione acida)
- Ulcera gastrica (rischio di malignità): escissione ulcera con gastrectomia distale e ricostruzione Billroth 1 o 2
Varici esofagee
– β-bloccanti non cardioselettivi (propranololo): per la prevenzione
– Agenti vasoattivi in infusione ev continua (octreotide, vasopressina, nitroglicerina)
– Sclerosi (in passato)/legatura (oggi) endoscopica
– Sonda di Blakemore: compressione della varice rotta e tamponamento del sanguinamento
– Derivazione porto-sistemica: TIPSS e shunt chirurgico
– Deconnessione azygos-portale
– Trapianto di fegato
Emorragia acuta in tratto GI inferiore (distale a legamento di Treitz) (15%) → colon (95% dei casi)
Eziologia
– Diverticolosi (50%): soprattutto colon dx → risoluzione spontanea
– Angiodisplasia o MAV (20%): soprattutto colon dx, ma anche intestino tenue
– Neoplasie: necrosi centrale
– Malattie infiammatorie intestinali
– Vasculiti
– Ischemia mesenterica
– Diverticolo Meckel
– Emorroidi e ragadi
Diagnosi
Più difficile perché episodi di emorragia intermittente (sanguinamento cessa spontaneamente prima dell’esecuzione della procedura), sedi multiple di sanguinamento
- Esplorazione rettale +/- anorettoscopia
- Rettosigmoidoscopia
- Colonscopia: in elezione dopo adeguata preparazione se sanguinamento si è arrestato e pz emodinamicamente stabile
- Arteriografia mesenterica: rileva sanguinamento di almeno 0.5mL/min
- Scintigrafia con emazie marcate con Tc99m: rileva sanguinamento di 0.1mL/min
- AngioTC
- Enteroscopia a doppio pallone: se sospetto di sanguinamento da intestino tenue
- Laparotomia esplorativa
