Cosa sapere sulle Patologie Benigne della Tiroide

Introduzione

Affrontiamo qui un argomento ostico, ma che rappresenta una larga fetta del programma di endocrinologia: la tiroide. Partiamo con un cenno di fisiologia tiroidea:

• L’asse degli ormoni tiroidei è controllato dal TSH rilasciato dall’ipofisi, a sua volta controllato dal rilascio di TRH da parte dell’ipotalamo
• La ghiandola tiroidea produce il 100% del T4 in circolazione e solo il 20% di T3 (la forma attiva degli ormoni tiroidei). La restante quota viene convertita a livello periferico grazie all’azione di enzimi (deiodinasi). Tutto il T4 che non viene convertito in T3 diventa T3-reverse.

Ipotiroidismo

Dovuta a un’insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale, determinante un rallentamento di tutti i processi metabolici.

Sintomatologia: freddolosità, rallentamento peristalsi, debolezza muscolare, respiri lenti, alterazioni ciclo mestruale, anemia, voce rauca, eloquio lento, sonnolenza, riduzione memoria, depressione, ipercolesterolemia, mixedema

Terapia:L-tiroxina a tempo indefinito, al mattino prima di colazione

Primitivo/primario

Insufficiente secrezione tiroidea per lesione primitiva della ghiandola.

Dal punto di vista clinico si distinguono due forme:

• Conclamato: TSH ↑, ormoni tiroidei ↓
• Subclinico: TSH ↑, fT4 ancora nella norma (modesta riduzione), stato paucisintomatico

Dal punto di vista eziopatogenetico si individuano:

1. Ipotiroidismo primitivo congenito

Dovuto a:

• Ridotta/assente massa ghiandolare → disgenesia della tiroide (agenesia, ipoplasia, ectopia)
• Ridotta sintesi di ormoni tiroidei → difetti ormonogenesi, carenza iodica, forme transitorie alla nascita

Sintomatologia:

Ipotiroidismo sviluppatosi in epoca fetale/neonatale comporta una riduzione importante dei processi accrescitivi e dello sviluppo intellettivo:

• Se non trattata entro 1° mese di vita → cretinismo, ipostaturismo disarmonico
• Sintomi alla nascita aspecifici: dispnea, cianosi, ittero, stipsi, macroglossia, pianto rauco, fontanelle allargate, ipotonia, ritardo maturazione ossea

Diagnosi:

screening neonatale esteso → dosaggio TSH 3-5 gg dopo nascita: TSH >20 mU/L

2. Ipotiroidismo primitivo acquisito

Dovuto a:

• Processi infiammatori o degenerativi
• Cause alimentari: carenza iodica, gozzigeni alimentari
• Iatrogene: dopo tiroidectomia totale , terapia con radioiodio, farmaci (amiodarone, litio, interferone)
• Processi autoimmuni: tiroidite di Hashimoto

Distruzione del tessuto tiroideo da parte processo auto-immunitario, con progressiva infiltrazione linfocitaria.

• Fase iniziale gozzo diffuso (aumento dimensionale della ghiandola), quindi tiroidite atrofica (parenchima sostituito da infiltrazione linfocitaria e fibrosi)
• Diagnosi: TSH ↑, ormoni tiroidei ↓, positività a Ab anti-TG e anti-TPO, anti-TSH-R (variante atrofica)
• Imaging: all’ecografia tiroidea ecostruttura disomogenea e ipoecogena

Centrale/secondario

Dovuto a ridotta/assente stimolazione della tiroide da parte del TSH, per lesione ipofisaria o disregolazione talamica →ipopituitarismo, malformazioni (sella vuota)

Diagnosi:

• fT4 ↓, TSH ↓ (o normale ma inappropriatamente ridotto), assenza gozzo, ridotta bioattività del TSH
• Test di stimolazione con TRH:
• Ridotta risposta: origine ipofisaria
• Risposta protratta/esagerata: origine ipotalamica

Da resistenza/ sindrome di Refetoff

Malattia ereditaria a trasmissione AD, causata da resistenza all’azione degli ormoni tiroidei. Mutazione a carico del recettore β della T3.

Sintomatologia:

variabile (eutiroidismo, ipo-ipertiroidismo)

Diagnosi:

TSH ↑, ormoni tiroidei ↑

Ipertiroidismo

Per ipertiroidismo si intende l’aumento dell’attività sintetica della tiroide.

La tireotossicosi, invece, è lo stato morboso dovuto a eccessiva azione metabolica degli ormoni tiroidei a livello dei tessuti periferici; può essere dovuta a:

• Ipertiroidismo
• Tiroiditi distruttive
• Factitia (ingestione  di ormoni tiroidei)

Sintomatologia:

nervosismo, cardiopalmo, tachicardia, dispnea, calo ponderale, intolleranza al caldo, sudorazione accentuata, ipercinesi, tremori distali.

In base alle cause si distinguono:

1. Gozzo diffuso

Associato a:

• Sindrome di McCune Albright (con adenoma tossico tiroideo)
• Malattia di Graves-Basedow

Malattia autoimmune con ipertiroidismo e gozzo

Quadro clinico: segni e sintomi ipertiroidismo + sguardo sbarrato + segno Graefe + orbitopatia basedowiana (diplopia, esoftalmo, lagoftalmo, cheratite ulcerativa) + mixedema pretibiale

Diagnosi:

fT3 e fT4 ↑, TSH ↓, positività per TRAb

Imaging:

• Ecografia tiroidea: dimensioni aumentate, ipoecogena, disomogenea, a groviera
• Scintigrafia tiroidea: diffusamente captante

Terapia:

farmaci antitiroidei, terapia radiometabolica, tiroidectomia totale

2. Gozzo nodulare

Evoluzione di gozzo semplice che si autonomizza in alcune aree, presentandosi come:

• Carcinoma follicolare iperfunzionante
• Adenoma tiroideo autonomo (morbo di Plummer)

Singolo nodulo tiroideo iperfunzionante

Diagnosi tramite scintigrafia → singola area ipercaptante

Terapia:

NO farmaci; terapia chirurgica, radioiodio

• Gozzo multinodulare tossico

Presenza di aree di autonomia funzionale (noduli). Diffuso nelle regioni ad endemia gozzigena.

Diagnosi:

scintigrafia → gozzo con distribuzione disomogenea del tracciante (aree ipercaptanti = noduli, e aree ipocaptanti = parenchima sano)

3. Ipertiroidismo HCG-dipendente

→ Fenomeni di spillover specifity per presenza di tumori HCG-secernenti

4. Ipertiroidismo TSH-dipendente

→ Adenoma ipofisario TSH-secernente

5. Struma ovarico

→ Tessuto tiroideo ectopico che durante l’embriogenesi è andato a finire in parte dell’ovaio: non è controllato da feedback e produce ormoni tiroidei in maniera incontrollata.

Altre tiroiditi

In base al decorso:

Tiroiditi acute

→ Tiroidite suppurativa acuta: da batteri piogeni, segue ad altri focolai primari di infezione

Tiroiditi subacute

• Tiroidite silente: sporadica, post-partum, probabile eziologia autoimmune, non segni di infiammazione
• Subacuta di De Quervain

Post-virale (parotite, influenza, adenovirus), in seguito a infezioni delle vie respiratorie (soprattutto in inverno). Si tratta di un processo di tiroidite distruttiva suddiviso in 2 fasi:

• Fase iniziale di tireotossicosi: distruzione dei follicoli con rilascio in circolo degli ormoni
• Fase successiva di ipotiroidismo: il processo distruttivo ha interessato gran parte della ghiandola

Sintomatologia:

esordio brusco con febbre, malessere, dolore alla regione tiroidea che si irradia all’orecchio, migrante da un lobo all’altro. Tremori, agitazione, sudorazione. Tiroide ingrandita.

Diagnosi:

TSH ↓, ormoni tiroidei nella norma, spesso positivizzazione autoanticorpi anti-tiroidei

Imaging:

alla scintigrafia assenza di captazione per distruzione follicolare; all’ecografia aree ipoecogenicità a zolle.

Terapia:

anti-infiammatori nelle forme lievi, cortisonici in quelle marcate o recidivanti.

Tiroiditi croniche

• Cronica linfocitaria: con gozzo (Hashimoto), atrofica (Morbo di Gull)
• Tiroide lignea di Riedel: processo fibrotico a eziologia sconosciuta; sintomatologia dovuta ad azione compressiva del gozzo.