Tutto quello da sapere sulle anemie

Introduzione

Quello delle anemie è un capitolo sicuramente molto importante dell’ematologia, da conoscere non solo in vista del test, ma anche nella pratica clinica di tutti i giorni.

Con il termine anemia si intende:

• Hb < 14 g/dL (neonato)
• Hb < 10 g/dL (< 1 aa)
• Hb < 11 g/dL (1-12 aa)
• Hb  <13/14 g/dL M, <12 F (adulti)

Anemie da ridotta produzione/iporigenerative

I reticolociti sono < 1.5%, per eritropoiesi inefficace o aplasia della serie rossa.

1) Microcitiche ipocromiche

→ MCV < 82 fL:

- Anemie Sideropeniche: 

• La sideremia è ridotta (VN 60-150 mg/dL)
• La ferritina sierica è ridotta (<30microg/L in fase carenziale) → NB: la sensibilità ferritina sierica è soddisfacente per Hb<10 g/dl
• Il recettore solubile della transferrina è aumentato → è il  miglior indicatore dello stato inziale di sideropenia: ha il vantaggio di non essere soggetto a modificazioni in fase acuta
• La saturazione percentuale della transferrina è ridotta (<15%)
• L’RDW è aumentato per elevata anisocitosi
• Il numero di globuli rossi è tendenzialmente basso

Eziologia

• Inadeguato apporto
• Malnutrizionale e malassorbimento
• Perdita di sangue

Clinica:

sintomi a lenta insorgenza; nelle forme più lunga durata si manifestano

• Lesioni a carico cute, annessi cutanei e mucose (fragilità capelli, coilonichia, assottigliamento mucosa orale con bruciori, lingua liscia e arrossata con atrofia papille, cheilite angolare)
• Sindrome Plummer-Vinson: glossite, disfagia, e anemia da carenza ferro

Terapia:

dieta (cioccolato, uova, noci, fegato)

- Talassemia:

Ridotta produzione di Hb normale e eccesso catene libere che precipitano in eritroblasti → eritropoiesi inefficace + emolisi midollare periferica.

- Beta-Talassemia (anemia mediterranea):

Determinata da mutazioni puntiformi, autosomica recessiva.

• Major/morbo di Cooley (omozigote): b0/b0 o b+/b+
• Intermedia: anemia cronica 7-10 g/dL mantenuti senza trasfusione continua + splenomegalia
• Minor/tratto talassemico (eterozigote): b0/b o b+/b, asintomatici, resistenza a malaria

Diagnosi: Hb bassa, globuli rossi normali/aumentati (unico caso), elettroforesi con aumento HbA2 (a2d2). Hb, GR, MCV, MCH ridotti, RDW aumentato (anisopoichilocitosi). VN 3%: l’aumento è fino/più del 6%, per compensare diminuzione HbA. Se livelli di HbA2 normali, può essere a-talassemia o doppia eterozigosi b e d talassemia.

Clinica: Ipersplenismo funzionale con splenomegalia, facies talassemica per ipertrofia midollare ossa piatte.

Terapia: (nelle forme major) trasfusione + terapia ferro-chelante + follow-up cardiologici, epatologici, endocrinologici (diabete bronzino)

- Alfa-Talassemia:

delezioni dei 4 geni alfa

• Portatore asintomatico: -a/aa
• Tratto talassemico: –/aa o -a/-a, lieve anemia
• Malattia da HbH: –/-a, alla nascita si forma Hb di Bart (gamma4) e da adulti HbH (beta4) con affinità maggiore per O2 → precipita formando corpi di Heinz nei GR maturi (emolisi prematura). Anemia medio-grave, splenomegalia.
• Idrope fetale: –/–, morte intrauterina o necessità trasfusioni intrauterine, si forma Hb di Bart; epatosplenomegalia

Terapia: Fe o acido folico; trasfusioni con agenti chelanti; trapianto midollo.

- Intossicazione da Piombo

Eziologia: vernice con Pb in giocattoli o nelle pareti delle case vecchie

Patogenesi: inibizione sintesi eme → aumento protoporfirina e acido aminolevulenico nei globuli rossi

Clinica: neuropatia periferica (drop del piede e del polso), cefalea, encefalopatia; coliche addominali, linee di Burton, disturbi cognitivi

Diagnosi: eritrociti punteggiati basofili, sideroblasti ad anello nel midollo

Terapia: riduzione dell’esposizione, chelanti con succimero +/- EDTA (se Pb > 45)

2) Macrocitiche normocromiche

→ MCV > 95 fL

Forma costituzionale

(familiari portatori di MCV alto): se rimane stabile per 2 anni

Carenza di B12 o folati:

Carenza associata a dieta, malassorbimento gastrico o intestinale.

Diagnosi: neutrofili ipersegmentati; ci possono essere anche neutropenia e piastrinoopenia.

Clinica: nei casi più severi glossite, ipotrofia linguale con scomparsa papille, aftosi recidivante; problemi neurologici.

Terapia: somministrazione intramuscolo di B12 (in forma di cianocoobalamina)

Carenza di folati:

• Insufficiente introduzione: anziani e alcolisti
• Aumentato consumo: gravidanza (deficit acido folico può determinare difetti di chiusura del tubo neurale fetale), allattamento, emolisi cronica, neoplasie, eritropoiesi inefficace
• Deficit assorbimento: malattia celiaca, farmaci, alcolismo
• Alterato metabolismo: farmaci che inibiscono deidrofolato reduttasi (Metotrexate, Bactrim, Cotrimoxaxolo)

Carenza B12:

• Deficit fattore intrinseco → anemia perniciosa con gastrite cronica atrofica (Ab vs cell parietali o vs FI)
• Patologia ileale
• Sindrome da sovraccrescita batterica → aumentato consumo da parte di microgranismi intestinali
• Mielodisplasia: grave, se persiste dopo 1-2 mesi si fa BOM con studio traslocazioni

3) Normocitiche normocromiche

- Aplasia della Serie Rossa:

assenza completa produzione globuli rossi, reticolociti bassi-assenti

- Parvovirus B19

- Anemie di Blackfan-Diamond

(aplasia rossa pura) 80% sporadica, rara, caratterizzata da anemia + anomalie congenite (bassa statura, pollice con 3 falangi, microcefalia). HbF aumentata.

Terapia: steroidi os, trapianto cellule staminali

- Eritroblastopenia transitoria dell’infanzia:

post-infettiva, abbastanza frequente

- Anemie aplastica

- Anemie di Fanconi:

deficit di riparo del DNA che determina insufficienza midollare. Si manifesta con anormalità scheletriche, bassa statura, malformazioni, iperpigmentazioni e con pancitopenia. Il 50% sviluppa LMA o mielodisplastica

- Infiltrazione Midollare da Leucemia

- Aplasia Midollare Pura

- Anemie dello stato infiammatorio cronico (CKD)

Associata a infezioni, neoplasie, malattie infiammatorie croniche, IRC, epatopatie croniche, mieloma multiplo.

Patogenesi: IL6, IFNgamma, TNFalpha determinano eccesso di epcidina che blocca il rilascio del Fe dal sistema reticolo-endoteliale e dagli enterociti inibendo la ferroportina.

Diagnosi: bassi livelli di sideremia e transferrina (che può essere normale), normali o aumentati livelli di ferritina (proteina di fase acuta).

Anemie da perdita o aumentata distruzione eritrocitaria (emolisi)

Reticolociti > 1.5%. Si manifestano con epatosplenomegalia, iperbirlirubinemia non coniugata, LDH aumentato.

• Emorragia: bilirubina e aptoglobina normali
• Emolisi: bilirubina aumentata, aptoglobina ridotta

1) Anemie emolitiche congenite (da difetto intra-globulare)

- Anemie da difetti di membrana

- Sferocitosi:

GR forma sferica per carenza di spettrina o anchirina (proteine integrali del citoscheletro) → non possono deformarsi, rimangono intrappolati nella parete dei sinusoidi splenici e il sistema monocitico-macrofagico li distrugge. Causano ipersplenismo funzionale per aumentata emocateresi.

Diagnosi: test al glicerolo, sferociti nello striscio di sangue

Terapia:  si esegue splenectomia nei pz giovani + colecistectomia (per formazione di calcoli nella colecisti)

- Ellissocitosi:

emazie ovali (sempre per difetto proteina citoscheletro); complicanze: calcoli colecisti, crisi aplastica

- Emoglobinuria parossistica notturna:

disordine clonale dell’emopoiesi caratterizzato dall’acquisizione da parte della cellula staminale ematopoietica della mutazione del gene PIG-A che codifica per un enzima per la sintesi GPI (glicolipide di membrana per ancoraggio di CD55 e CD59, essenziali per impedire la lisi complemento-mediata). L’emolisi avviene di notte, quando vi è una leggera acidosi, e si manifesta con emoglobinuria, splenomegalia, trombofilia (trombosi venose).

Diagnosi: Test Coombs diretto è negativo. Si usano:

• Test di Ham/ del siero acidificato: centrifugazione e quindi acidificazione del siero, avviene lisi eritrocitaria, mentre non avviene se prima siero trattato con calore, che inattiva complemento
• Citofluorimetria a flusso: tramite Ab monoclonali ricerca specifici Ag membrana (CD59).

- Sintesi di Hb → emoglobinopatie:

- Anemie falciforme:

sostituzione di glutamina con valina in gene della beta-globina → HbS che forma polimeri → GR falcizzati → ostruzione del microcircolo.

Diagnosi: si evidenziano drepanociti nello striscio periferico (corpis di Hower-Jolly).

- Anemie da deficit enzimatici eritrocitari

- Deficit piruvatoK

- Deficit G6PDH:

emolisi acuta da stress ossidativo in seguito a esposizione a certi farmaci o alimenti (fave, sulfamidici).

Diagnosi: corpi di Heinz e bite cells.

2) Anemie emolitiche acquisite (da difetto extra-globulare)

Emolisi sempre intravascolare.

- Cause estrinseche: anemia del marciatore/maratoneta

→ emoglobinuria: bere molto per evitare che Hb si accumuli nei tubuli renali portando a IRA

- Microangiopatie trombotiche:

anemia emolitica microangiopatica con schistociti

Anemie emolitiche autoimmuni

→ autoAb vs GR. Test di Coombs diretto: positivo

• Primarie/idiopatiche
• Secondarie:
• Infezione
• Malattia linfoproliferativa (LLC): tendenza a far produrre all’organismo autoAb vs GR o vs piastrine (trombocitopenia autoimmune); sindrome di Evans: compresenza entrambe
• Patologia autoimmune (LES)
• Anemie da farmaci: il farmaco fa da aptene legandosi a membrana eritrocitaria (penicillina)